Atelectasias: ¿Pulmón enfermo arriba o Pulmón enfermo abajo?

Respecto de las atelectasias, siempre he escuchado la pregunta acerca de si el pulmón atelectasiado debe ubicarse en posición dependiente o independiente de la gravedad. Me parece que hay que refinar la pregunta, ¿Cuándo se debe ocupar el cambio de posición para favorecer la expansión pulmonar?

Recuerdo Fisiológico:

Si nos referimos a las zonas de West podemos estar de acuerdo que en el sujeto adulto, el cambio de posición genera un cambio en la dirección del movimiento de los volúmenes pulmonares. Es así como obtenemos un mayor cambio de volumen hacia las bases en desmedro de los ápices pulmonares, siempre y cuando estemos hablando de ventilación a volumen corriente. Por otra parte, los ápices se comportan, como sostiene Daniel Arellano, como unidades alveolares más estables, cambiando muy poco su volumen en inspiración y en espiración. Esta estabilidad alveolar mantiene al surfactante en niveles y distribuciones alveolares adecuados.

La perfusión sigue manteniendo un comportamiento dependiente de la gravedad y siempre se ve favorecido el pulmón en posición dependiente o inferior. Si posicionamos un pulmón atelectasiado hacia la posición dependiente, afirma Daniel, lo que hacemos es aumentar la admisión venosa mixta, porque la sangre circula por una zona de espacio muerto fisiológico, contribuyendo al aumento de la hipoxia tisular. Si, por el contrario, se posiciona el pulmón atelectasiado en posición independiente se cumple con dos objetivos primordiales:

1. Optimizar la relación Ventilación/Perfusión:

Esto se logra porque pulmón que es ventilado adecuadamente ve facilitada su perfusión, participando del intercambio gaseoso.

2. Favorecer la higiene bronquial y la estabilidad alveolar:

En posición independiente, es posible desobstruir la vía aérea de sus secreciones, favoreciendo la llegada de aire hacia distal. Si se aplican ejercicios de higiene bronquial con facilitación por gravedad, puede tratarse una de las causas más comunes de atelectasias, el taponamiento mucoso. Una vez removido el moco bronquial, se aplican ejercicios de expansión pulmonar, logrando, en esa posición, estabilizar nuevamente la zona alveolar que estuvo atelectasiada, debido a que ese pulmón se encuentra favorecido para mantenerse abierto.

Paciente Pediátrico:

Existe alguna evidencia que sugiere que el paciente pediátrico, hasta los 18 años, posee un patrón de distribución de la ventilación inverso al del adulto, es decir, el pulmón en posición independiente posee mayor posibilidad de ventilación que el pulmón dependiente. La perfusión, por su parte, se comporta igual que en los sujetos adultos, se dirige, preferentemente hacia el pulmón dependiente.

En este caso, posicionar la atelectasia hacia la posición superior o independiente también cumple con los objetivos enunciados anteriormente. Con el pulmón sano hacia abajo, mantenemos una adecuada relación Ventilación/Perfusión y podemos trabajar libremente con el pulmón enfermo en posición independiente.

¿Dónde está la diferencia?

Entonces parece que no hubiera ninguna diferencia entre el paciente adulto y el paciente pediátrico. La diferencia creo yo, está dada una vez resuelta la atelectasia o una vez terminado el trabajo del kinesiólogo tendiente a resolverla. Entonces utilizamos la diferencia de distribución de la ventilación y el paciente adulto lo posicionamos con el pulmón tratado hacia abajo y al pediátrico hacia arriba, como cuidados Post-Resolución-Atelectasia (o post trabajo kinésico específico para la atelectasia). Esto debido a que, al existir mayor cambio de volumen del alvéolo posicionado diferencialmente para el adulto y el pediátrico, en dependiente e independiente respectivamente, las fuerzas de tracción radial se transmiten por la vía aérea, favoreciendo la apertura de ésta y la ventilación distal.

¿Usted no cree en la ventilación diferencial de adultos y niños? ¿Sigue con dudas?

Para complicar las cosas, puedo afirmar que da lo mismo hacia dónde se posicione la atelectasia para su resolución. Estoy hablando en términos simplistas pero de un gran efecto a la hora de comparar a quienes tratan las atelectasias de los pacientes pediátricos con el pulmón enfermo hacia posición dependiente.

Hasta ahora me he referido al cambio de volumen pulmonar, a la estabilidad alveolar y a la resolución de la atelectasia tomando en cuenta una prerrogativa tácita: TODAS estas diferencias se pueden encontrar cuando hablamos de ventilación a VOLUMEN CORRIENTE.

El panorama cambia sustancialmente cuando hablamos de aumento de la ventilación hacia la capacidad pulmonar total, que es donde queremos trabajar y, querámoslo o no, nuestros pacientes aumentan su ventilación al ser sometidos al tratamiento.

Vamos a utilizar las zonas de West para explicarlo.

Si le pedimos a un paciente una espiración forzada y luego solicitamos una inspiración profunda, al medir los volúmenes pulmonares apicales y basales, nos encontramos con que el pulmón apical responde rápidamente ante los cambios de presión intrapleural cambiando en una tasa mayor que el pulmón basal, el que cambia muy pobremente(Fig. 1).



Al acercarnos a la zona de volumen corriente, o la zona media del bucle Presión/Volumen, entonces, el mayor cambio de volumen se observa en la zona basal, debido a que la zona apical ya se encuentra con un volumen mayor, por lo que se enlentece su flujo de entrada (Fig. 2).



Al avanzar hacia la capacidad pulmonar total, se enlentece la entrada de aire hacia la zona basal y se hace casi igual que en la zona apical, observándose muy poca diferencia entre la ventilación apical y la basal (Fig.3).



Si el objetivo de la terapia, una vez permeabilizada la vía aérea, es incrementar el volumen pulmonar, lo que estamos tratando de hacer es llevar el pulmón lo más cercano posible a la zona de capacidad pulmonar total. Por lo tanto, si nuestro trabajo se realiza en la zona superior del bucle Presión/Volumen, no importa realmente dónde se encuentre el pulmón con la atelectasia: ambos pulmones ventilan de manera similar.

Para finalizar:

Aparentemente, el factor primordial a la hora de decidir la posición para trabajar el pulmón atelectasiado, tiene que ver, como dice Daniel, con la optimización de la relación Ventilación/Perfusión, favoreciendo la oxigenación del paciente, ofreciéndole pulmón sano que participe del intercambio. Con respecto a la ventilación, podría utilizarse cualquier posición, siempre y cuando el paciente trabaje en la zona alta del bucle Presión/Volumen y para esto, es más conveniente trabajar con el pulmón enfermo situado en posición independiente o superior.

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